Atopický ekzém: rozpoznanie, spúšťače, bariéra

Atopický ekzém: ako ho rozpoznať a kedy je čas na dermatológa

Atopický ekzém je chronické zápalové ochorenie kože s narušenou bariérou, ktoré diagnostikuje a lieči dermatológ. Kozmetická starostlivosť, vrátane emolientov, ceramidov a panthenolu, bariéru podporuje a zmierňuje suchosť, ale samotný zápal nelieči. Nižšie zhrnieme, ako atopický ekzém rozpoznať, ktoré kozmetické zložky majú evidenciu a kedy je čas na dermatológa.

Čo je atopický ekzém a aké má formy?

Atopický ekzém je najčastejší zápalový kožný stav v Európe aj na Slovensku (Weidinger & Novak, Lancet, 2016).

Ako ekzém vzniká: bariéra, filaggrin, imunitný systém

Atopický ekzém sa dlho považoval predovšetkým za ochorenie imunitného systému. Posledné dve desaťročia výskumu obraz prehodnotili: v prvom rade ide o ochorenie kožnej bariéry, na ktoré imunitný systém u predisponovaných pacientov reaguje. Zlomovým objavom boli mutácie strácajúce funkciu (loss-of-function) v géne pre filaggrin, bielkovinu, ktorá v stratum corneum stmeluje keratínové vlákna a uvoľňuje hygroskopické aminokyseliny tvoriace prirodzený zvlhčujúci faktor (NMF, natural moisturizing factor). Varianty R501X a 2282del4 sa vyskytujú približne u 9 % populácie európskeho pôvodu a riziko atopického ekzému stúpa s počtom rizikových alel — u nositeľov jednej kópie mierne, u nositeľov dvoch výrazne výraznejšie (Palmer et al., Nat Genet, 2006). Filaggrin však nevysvetľuje všetky prípady: väčšina nositeľov ekzém nikdy nedostane a väčšina pacientov s atopickým ekzémom nositeľmi nie je. Ide o jeden z viacerých prispievajúcich faktorov, nie o deterministickú príčinu.
Druhým faktorom je lipidové zloženie bariéry. Atopická koža má znížený obsah dlhoreťazcových ceramidov v stratum corneum a posunutý pomer voči krátkym reťazcom, čo prispieva k zníženej bariérovej integrite a zvýšenej transepidermálnej strate vody (TEWL) (Boguniewicz & Leung, Immunol Rev, 2011). Klinickým výsledkom je permanentne suchá koža, citlivejšia na vonkajšie podráždenie.
Na narušenú bariéru reaguje imunitný systém pacientov s atopickou predispozíciou Th2 posunom: zvýšenou produkciou cytokínov IL-4, IL-13 a IL-31, ktoré udržiavajú zápal a vyvolávajú intenzívne svrbenie (Weidinger et al., Nat Rev Dis Primers, 2018). Vzniká takzvaný itch-scratch cycle: svrbenie vedie k škrabaniu, škrabanie ďalej narúša bariéru, narušenie bariéry zhoršuje zápal, zápal zosilní svrbenie.
Časť spúšťačov atopického ekzému je environmentálna a zvládnuteľná, časť (genetika) nie. Identifikácia toho, čo zhoršuje vašu pleť, je jedna z mála vecí, ktoré pacient sám dokáže ovplyvniť. Suchý vzduch, typický pri kúrení v zime, pri relatívnej vlhkosti pod 30 % vysušuje bariéru a výrazné teplotné zmeny (napríklad výjazd z vyhriateho interiéru do mrazu) zvyšujú transepidermálnu stratu vody a bariéru zaťažujú. Z chemických spúšťačov sú najčastejšie SLS a SLES v čistiacich prostriedkoch, ktoré narúšajú lipidovú bariéru: opakovaná expozícia spôsobuje kumulatívnu iritáciu aj u zdravej kože a u atopikov výrazne rýchlejšie. Vlnené a hrubé syntetické tkaniny v priamom kontakte s kožou zhoršujú svrbenie. Parfumy a vysokoiritačné éterické oleje, ako napríklad citrusové, mátové či korenisté, sú častý spúšťač kontaktnej iritácie aj alergickej senzibilizácie.
Pri alergénoch ide u detí najmä o potravinové (mlieko, vajcia, orechy, sója), u dospelých skôr o aeroalergény (peľ, prach, plesne, srsť domácich zvierat). O alergénoch rozhoduje alergológ alebo dermatológ s patch-testovaním a špecifickými IgE; samodiagnóza na základe pocitov je nespoľahlivá a často zavádzajúca. Psychický stres je v klinických prehľadoch dlhodobo identifikovaný ako spúšťač zhoršenia, pravdepodobne cez os hypotalamus–hypofýza–nadobličky (HPA) a moduláciu imunitnej odpovede, hoci časť asociácie je obojsmerná (samotný ekzém zvyšuje stres prostredníctvom svrbenia a straty spánku) (Weidinger 2018). Z denných návykov ekzém zhoršujú aj horúce kúpele: voda nad 38 °C dlhšie ako 10 minút denne lipidovú bariéru vysušuje. Vlažná voda (~32–35 °C) a krátka expozícia 5 až 10 minút sú pri atopickej pleti odporúčané (Wollenberg EuroGuiderm Part II, 2022).

Ako vyzerá atopický ekzém: klinický obraz a lokalizácia podľa veku

Atopický ekzém má dva odlišné prejavy podľa fázy.
Akútna fáza sa vyznačuje červenou, opuchnutou kožou s drobnými papulami, vezikulami, exsudujúcimi léziami a krastami. Chronická fáza prináša lichenifikáciu (zhrubnutá koža s viditeľnou kresbou), výraznú suchosť, hyperpigmentáciu po opakovanom škrabaní a fissury v ohyboch (Eichenfield AAD section 1, 2014). Lokalizácia sa mení s vekom.
U dojčiat (0–2 roky) sa typicky objavuje na lícach, čele a extenzorových stranách končatín, takmer nikdy v plienkovej oblasti.
U detí (2-12 rokov) prechádza do podkolenných jamôk, lakťových ohybov, krku a zápästí.
U adolescentov a dospelých dominujú ruky, viečka, ohyby, krk, šija a horná časť hrudníka. Tieto vzorce sú jedným z diagnostických znakov AAD kritérií pre atopický ekzém.
V dospelosti je častý aj ekzém na tvári - viečka, perorálna oblasť a krk patria medzi typické lokalizácie a v týchto miestach sa klinický obraz často prekrýva s inými diagnózami.
Seboroická dermatitída (mastné žltkavé šupinky v T-zóne, viac v hĺbkovom prehľade seboroickej dermatitídy) sa zamieňa s atopickým ekzémom na tvári u dojčiat aj dospelých. Rosacea zdieľa centrálny erytém s atopickou tvárou, ale prináša telangiektázie a flushing (/problemy/rosacea). Psoriáza má ostro ohraničené strieborné plaky a iné typické lokalizácie. Kontaktná dermatitída sleduje geografický vzor expozície. Prekryv medzi seboroickou dermatitídou, atopickým ekzémom a kontaktnou dermatitídou je v praxi bežný a rozhodnutie o type ovplyvňuje voľbu starostlivosti aj prípadnej liečby.

Atopický ekzém u detí: lokalizácia, spúšťače a kedy k pediatrovi

Atopický ekzém u detí má vlastný klinický obraz, ktorý sa odlišuje od dospelej formy.
U dojčiat (0-2 roky) sa lézie objavujú na lícach, čele a extenzorových stranách končatín; plienková oblasť je typicky ušetrená a jej postihnutie naopak skôr naznačuje inú diagnózu.
U detí predškolského a školského veku (2-12 rokov) sa obraz mení a presúva do flexúrnych zón: podkolenné jamky, lakťové ohyby, krk, zápästia a členky. Pri detskej forme prevažujú potravinové alergény (mlieko, vajcia, orechy, sója) nad aeroalergénmi a porucha spánku v dôsledku svrbenia, ktorá je jedným z parametrov skórovacieho nástroja SCORAD, je v praxi silný indikátor závažnosti (Eichenfield AAD section 1, 2014).
Dojčatá pod 1 rok s podozrením na atopický ekzém vždy patria k pediatrovi alebo detskému dermatológovi, nie pred kozmetickú poličku. Aj jemné kozmetické produkty u dojčiat zaraďujte len v koordinácii s lekárom; v staršom detskom veku platí, že pri plošnom postihnutí, ranách po škrabaní alebo nereagovaní na pravidelné emoliencia do 2 až 4 týždňov je dermatologická konzultácia rovnako potrebná ako u dospelých.
Typy ekzému, ktoré dermatológ rozlišuje Klinicky najčastejšie ekzémové formy sú štyri.

• Atopický ekzém je najčastejší a chronicko-recidivujúci. U časti pacientov je súčasťou atopickej triády (ekzém, bronchiálna astma a alergická rinitída). Prevalencia u detí v industrializovaných krajinách dosahuje 15–20 %, u dospelých 1–3 % (Weidinger & Novak, 2016). Numulárna varianta — okrúhle plaky v tvare mince u dospelých, koreluje so suchou zimnou kožou a často s atopickou diatézou — sa v starostlivosti rieši rovnako ako atopická forma. Kontaktný ekzém (iritačný a alergický)
• Kontaktný ekzém má dva odlišné mechanizmy. Iritačná kontaktná dermatitída je neimunitná, závisí od dávky a vzniká rýchlo, typicky po opakovanej expozícii čistiacim prostriedkom, SLS alebo abrazívnym látkam. Alergická kontaktná dermatitída je oneskorená hypersenzitivita typu IV, ktorá sa prejaví 24 až 72 hodín po expozícii senzibilizujúcemu alergénu (nikel, parfumy, konzervanty typu methylisothiazolinone, latex). Rozlíšenie medzi nimi má klinické dôsledky: alergická forma vyžaduje patch-testovanie a celoživotnú elimináciu alergénu.
• Dyshidrotický ekzém Dyshidrotický ekzém postihuje dlane, chodidlá a postranné strany prstov. Charakteristické sú drobné prehĺbené vezikuly so silným svrbením a pálením, často so sezónnym priebehom (jar a leto) alebo v korelácii so stresom a potením.
• Pri seborhoickej dermatitíde (ktorá sa niekedy klasifikuje ako forma ekzému) si pozrite samostatný článok o seboroickej dermatitíde, ktorá má svoju vlastnú patofyziológiu (Malassezia, maz a bariéra) a inú starostlivosť.

Kedy nepokračovať s kozmetickou starostlivosťou a vyhľadať dermatológa pri ekzéme

Existuje konkrétny súbor situácií, pri ktorých kozmetika nie je adekvátna a treba ísť k lekárovi.

• Mokvajúce, krvácajúce alebo praskajúce lézie: vysoké riziko bakteriálnej superinfekcie, najčastejšie Staphylococcus aureus. Krém ich nezakryje.
• Suspektná infekcia: žltý hnis, výrazná bolesť, horúčka, rýchlo sa šíriaca červená oblasť. Pri pľuzgieroch s priehľadnou tekutinou na atopickej koži pozor na eczema herpeticum (Kaposiho varicelliformné erupcie); je to akútna situácia, ktorá si vyžaduje urgentnú dermatologickú alebo pohotovostnú starostlivosť.
• Dojčatá pod 1 rok s viditeľným ekzémovým ložiskom: vždy pediatrická alebo detsko-dermatologická konzultácia. Kozmetické produkty u dojčiat iba v koordinácii s lekárom.
• Plošné postihnutie nad 10 % povrchu tela: stredne ťažký až ťažký atopický ekzém. Dermatológ vyhodnotí SCORAD alebo EASI a posúdi, či je potrebná systémová liečba (Wollenberg EuroGuiderm Part I, 2022).
• Nereaguje na pravidelné emoliencia a vyhýbanie sa spúšťačom do 2 až 4 týždňov: dermatologická konzultácia, prehodnotenie diagnózy aj liečby.
• Ekzém na viečkach, perách a v okolí očí: vyšší rizikový profil, iné indikácie ako koža inde, často kontaktná alergia.
• Sezónne zhoršenie do rozsahu, ktorý ruší spánok alebo prácu: fototerapia úzkopásmovým UVB 311 nm, cyklosporín, dupilumab a podobné možnosti sú nástroje lekárskej úrovne, o ktorých rozhoduje dermatológ.

Topické kortikosteroidy (TCS), inhibítory kalcineurínu (TCI, takrolimus a pimekrolimus) a biologická liečba (dupilumab) nie sú kozmetika. Sú to lieky, ktoré predpisuje dermatológ a ktoré pri správnom použití patria k bezpečným a klinicky overeným nástrojom.

Kozmetická starostlivosť ako doplnok dermatologickej liečby

Emolient zmierňuje suchosť a podporuje bariéru, čo je legálne kozmetické tvrdenie v rámci európskeho nariadenia o kozmetických výrobkoch 1223/2009. Kozmetika nie je liek. Dermatologická liečba (TCS, TCI, dupilumab, fototerapia) je samostatná oblasť, ktorú kozmetika dopĺňa.

Emoliencia: prečo lipidová náhrada bariéru podporuje

Emoliencia (humectanty, okluzíva a lipidové náhrady) sú podľa AAD a EuroGuiderm odporúčané ako nefarmakologická intervencia prvej voľby pri všetkých štádiách atopického ekzému (Eichenfield AAD section 2, 2014; Wollenberg 2022). Dôvod je fyziologický: atopická koža má znížený obsah ceramidov a zvýšenú TEWL, a emolient s lipidmi s prekurzormi ceramidov, cholesterolom a voľnými mastnými kyselinami napodobňuje fyziologický lipidový profil stratum corneum.
V malej pilotnej štúdii (n=24, 6 týždňov, bez kontrolnej skupiny) Hon et al. (Drugs R D, 2013) pozorovali nižšie SCORAD a vyššiu hydratáciu u adherentnej podskupiny (analýza per-protocol, nie intention-to-treat) pediatrických pacientov, ktorí denne aplikovali emolient s lipidmi s prekurzormi ceramidov. Tento pilotný výsledok neslúži ako dôkaz pre odporúčania AAD a EuroGuiderm — odporúčania sa opierajú o širšiu evidenciu, do ktorej Hon et al. zapadá ako konzistentný, ale samostatne nedostačujúci doklad. Adherencia bola rozhodujúca: sporadické používanie nestačí.
Vlhká koža po sprchovaní udrží humectanty pod okluzívnou vrstvou; po vysušení uterákom hydratačný benefit klesá v priebehu minút. Preto AAD aj EuroGuiderm odporúčajú naniesť emolient čo najskôr po kúpeli alebo sprche, kým je koža ešte vlhká — bežne sa uvádza do niekoľkých minút (princíp soak-and-seal) (Eichenfield AAD section 2, 2014; Wollenberg 2022). Pri stredne suchej koži sa nanáša 2- až 3-krát denne, pri ťažšej suchosti 3- až 4-krát denne, pri akútnej fáze aj častejšie.
Pri stredne ťažkom až ťažkom atopickom ekzéme sú emoliencia adjuvantná zložka popri dermatológom predpísanej liečbe, nie monoterapia. Aj pri ťažšej forme zostávajú odporúčané, ale popri TCS, TCI alebo dupilumabe, nie namiesto nich.

Aktívne látky s evidenciou ako kozmetické adjuvanty

Panthenol (provitamín B5) je hydratačný humectant s protizápalovým efektom. Ako sumarizuje Proksch et al. v 70-ročnom prehľade dexpanthenolu (J Dermatolog Treat, 2017), klinické dáta podporujú zlepšenie hydratácie a redukciu pruritu pri 5 % formuláciách v krátkodobej aplikácii pri bariérovo-kompromitovanej koži vrátane atopickej. Ebner et al. (Am J Clin Dermatol, 2002) v klinickom prehľade potvrdzujú pokles TEWL a nárast hydratácie pri dexpanthenol formuláciách. Viac v hĺbkovom prehľade aktívnej látky panthenol a v ingredienčnom profile pantenolu.
Pri ceramidoch je situácia analogická: znížený obsah v atopickej bariére je dlho známy a exogénne dodávanie lipidov s prekurzormi ceramidov v emolientoch má merateľný účinok (Hon 2013, pozri vyššie). Klinicky využiteľná formulácia obsahuje ceramidy spolu s cholesterolom a voľnými mastnými kyselinami v pomere blízkom fyziologickému stratum corneum. Viac na aktívnej látke ceramidy.
Urea v koncentráciách 3 až 10 % pôsobí ako humectant a mierne keratolyticky (Lodén, Am J Clin Dermatol, 2003). Pri akútnych exsudujúcich léziách urea v koncentrácii nad 10 % môže spôsobovať pálenie a iritáciu; preto sa pri exacerbácii AD volia nižšie koncentrácie alebo sa vynecháva úplne v prospech čistejších emolientov.
Koloidálne ovsené vločky v 1 % koncentrácii ukazujú podľa Fowler et al. (J Drugs Dermatol, 2012) doložený adjuvantný efekt pri ľahkej až stredne ťažkej pediatrickej AD: efekt tlmiaci svrbenie a mierne protizápalový prostredníctvom avenantramidov.
Bisabolol, presnejšie α-bisabolol z Chamomilla recutita (rumanček), je protizápalový sesquiterpenoid; v jemných formuláciách sa používa pre svoje protizápalové vlastnosti (tradičné kozmetické použitie, in-vitro evidencia; viac na /ingrediencia/bisabolol.html). Vhodný aj pri citlivej pleti náchylnej k iritáciám.
Všetky uvedené látky sú kozmetickej kvality; pri stredne ťažkom až ťažkom ekzéme sú adjuvant, nie samotná liečba.
Pri voľbe textúry pomáha rozlíšenie krém na ekzém vs masť na ekzém: ľahší krém sa hodí na zmiešanú alebo mierne suchú kožu a na teplejšie obdobie, mastná hustejšia masť skôr na chronicky suchú kožu, hrubšie partie a chladnejšie obdobie, kedy potrebuje bariéra silnejšiu okluzívnu vrstvu.

Čo nerobiť: bežné chyby, ktoré ekzém zhoršujú

• SLS a SLES v čistiacich prostriedkoch. Tenzidy s vysokým iritačným potenciálom narúšajú lipidovú bariéru. Preferujte aminokyselinové alebo amfotérne tenzidy s pH 4,5 až 5,5 (Wollenberg EuroGuiderm Part II, 2022).
• Parfumy a vysokoiritačné éterické oleje. Citrusové, mátové a korenisté oleje sú častým spúšťačom kontaktnej iritácie aj alergickej senzibilizácie pri atopickej pleti. Pri exacerbácii AD parfumové formulácie úplne vynechajte.
• Horúce kúpele a sprchy. Voda nad 38 °C dlhšie ako 10 minút lipidovú bariéru vysušuje. Vlažná voda a kratšia expozícia (5 až 10 minút) sú štandard.
• Mechanické a chemické exfolianty na aktívne lézie. Fyzikálne peelingy, hrubé žinky, kefy a AHA/BHA pri otvorenej bariére alebo akútnej fáze neaplikujte. Odložte do remisie.
• Vynechanie emolientu po kúpeli (princíp soak-and-seal).
• „Domáce lieky" bez evidencie. Octové, mliečne alebo sodové obklady, prípadne čistý kokosový olej na akútne exsudujúce lézie: buď bez klinickej evidencie pri AD, alebo s rizikom zhoršenia iritácie a infekcie. Pri akútnej fáze žiadne improvizované obklady.